Form Pendaftaran Distributor NASA

DATA DISTRIBUTOR

Nama Lengkap

Tanggal Lahir(format: hh-BB-TT)

No. KTP / SIM

No. HP(untuk konfirmasi cepat)

Email Anda

Alamat Lengkap
(Alamat tinggal / surat menyurat)

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Status Perkawinan:

Sudah MenikahBelum Menikah

Nama Suami / Istri
(Isikan jika Anda sudah menikah)

DATA AHLI WARIS (Opsional)

Penerima Warisan

Hubungan

Tanggal lahir(format: hh-BB-TT)

DATA BANK
(Opsional » Digunakan untuk pencairan Bonus Anda)

Nama Bank :
(Hanya bank BRI, BNI, BCA, Mandiri, Pilih salah satu)

No. Rekening

Cabang (Kota)

Nama Pemilik
(Harus nama distributor yang didaftarkan)

LAIN-LAIN

Tambahan Order Produk
(Opsional » Sudah dihitung dengan harga Distributor)
Format: "kode produk spasi jumlah", jika lebih dari satu, ganti baris berikutnya

Pesan Anda

Semua data yang Anda masukkan adalah untuk kelengkapan data Distributor di Kantor Pusat PT Natural Nusantara dan untuk kepentingan Anda sebagai Distributor NASA

captcha Masukkan kode ini!