Company Nama Lengkap * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Laki-laki Perempuan No. NIK/SIM/Passpor * No. HP * Email * Status Perkawinan * Belum menikah Menikah Pernah menikah Nama Pasangan No. NIK Pasangan Alamat Lengkap * Kecamatan * Kab / Kota * Propinsi * Kode Pos DATA BANK (Untuk Pencairan Bonus) Nama Bank BRI BNI BCA MANDIRI DANAMON Cabank Bank No Rekening Atas Nama PERNYATAANSaya bukan karyawan atau wakil dari PT NASA, tetapi saya adalah seorang wiraswasta yang bermitra dengan PT NASASaya mengerti dan menyetujui jika saya telah menjadi Mitra Usaha PT NASA, maka suami/istri saya tidak dibenarkan menjadi seorang Mitra UsahaSebagai Mitra Usaha PT NASA, saya tidak dibenarkan untuk mendaftar kembali (Keanggotaan Ganda) dengan alasan apapunSaya setuju dan tunduk dalam Kode Etik dan Peraturan PT NASA, tidak hanya bentuk tulisan tapi juga perbuatan Checklist Pernyataan Setuju semua